La pandemia COVID-19 rappresenta una sfida senza precedenti per i sistemi sanitari in tutto il mondo.Ora più che mai è fondamentale una corretta gestione di risorse limitate.
L’Assessore per la salute della Regione Siciliana, con una direttiva emanata il 1° luglio 2019, aveva delineato un “Programma Regionale Appropriatezza” e aveva stabilito di implementare in tutte le istituzioni sanitarie della Regione le raccomandazioni di Choosing Wisely Italy. Choosing Wisely® è stata lanciata per la prima volta da ABIM Foundation negli Stati Uniti nel 2012. Ora è un movimento globale, con campagne in oltre 20 paesi in cinque continenti. Le campagne Choosing Wisely in tutto il mondo collaborano con le società scientifiche nazionali per sviluppare liste di raccomandazioni, basate su prove di efficacia, su esami diagnostici, trattamenti e procedure a rischio di inappropriatezza, per favorire il dialogo dei medici e degli altri professionisti della salute con i pazienti e i cittadini e giungere a scelte informate e condivise.
Fare di più non significa fare meglio – Choosing Wisely Italy, lanciata in Italia dall’associazione Slow Medicine nel 2012, è parte di Choosing Wisely International. Slow Medicine, movimento che promuove in Italia un modello di salute basato su sobrietà, rispetto e giustizia su cui presso il CEFPAS è in corso di svolgimento uno specifico Executive Master, presenta una lista di nove raccomandazioni, indirizzate ai cittadini e ai professionisti, per aumentare la consapevolezza della necessità di utilizzare con saggezza risorse sanitarie limitate. All’Executive Master in Slow Medicine la direttiva assessoriale ha assegnato il mandato di formare i referenti aziendali per le attività di implementazione. Il corso Master ha avuto l’avvio nel mese di ottobre 2019 e prevede la partecipazione, nel ruolo di docenti, dei principali rappresentanti nazionali di Slow Medicine e di Choosing Wisely Italy. Responsabile scientifico del Master è Domenico Colimberti, medico, referente di Slow Medicine (“punto slow”) per la Regione Siciliana. Coordinatore della attività formative è Marina Giammarresi del CEFPAS.
Le raccomandazioni sono il risultato della collaborazione tra Choosing Wisely Canada e i membri della comunità internazionale Choosing Wisely.
Come si è giunti alla creazione della lista
Nel corso dei lavori preliminari alla formulazione delle raccomandazioni, un significativo contributo all’individuazione delle evidenze scientifiche disponibili e alla selezione delle priorità da focalizzare è stato fornito da Choosing Wisely Italy, network collaborativo promosso e guidato da Slow Medicine.
È stata definita una lista di potenziali raccomandazioni basate sulle attuali esperienze di risposta a COVID-19. Una bozza di potenziali item è stata sviluppata dai membri di Choosing Wisely Canada con il contributo di clinici che rappresentano diverse specialità, rappresentanti di pazienti e leader della comunità internazionale Choosing Wisely. Successivamente è stata inviata un’indagine con l’elenco completo delle raccomandazioni a 293 leader di organizzazioni mediche, ai leader di Choosing Wisely Canada e a tutti i membri della comunità internazionale Choosing Wisely. Il tasso di risposta all’indagine in 4 giorni è stato del 55% e tutte le affermazioni hanno registrato un consenso (4 o 5 su una scala Likert a 5 punti) dell’83% – 98%. I suggerimenti sono stati incorporati.
La lista di raccomandazioni verrà aggiornata di continuo con la collaborazione di tutti i partecipanti, man mano che emergeranno evidenze in risposta alla pandemia di COVID-19.
Si tratta della prima lista di raccomandazioni Choosing Wisely, definita tramite una collaborazione internazionale.
Questa lista è stata sviluppata come fonte di informazioni e non deve essere utilizzata per sostituire consigli o cure mediche. Si invita a consultare il proprio medico o l’autorità sanitaria pubblica locale prima di prendere qualsiasi decisione relativa all’assistenza sanitaria riguardante COVID-19.
Riportiamo di seguito la traduzione italiana della lista di raccomandazioni3. Ciascuna raccomandazione è accompagnata dalla sua motivazione e da una selezione di fonti bibliografiche di riferimento.
RACCOMANDAZIONI PER I CITTADINI
1. Non uscire per motivi non essenziali. Mantieni una distanza fisica sicura dagli altri (2 metri)* e segui le indicazioni dell’autorità per la salute pubblica nazionale e locale.
(* = in Italia la distanza raccomandata dalle normative è > 1 metro)
Il distanziamento fisico e il lavaggio delle mani rappresentano i mezzi più efficaci per ridurre la diffusione di COVID-19. Evita assembramenti, viaggi non necessari e incontri sociali. Le persone dovrebbero uscire solo per fare la spesa, recarsi in farmacia o per altre necessità. Ridurre la diffusione di COVID-19 può aiutare ad alleviare la pressione sul sistema sanitario.
Per maggiori informazioni: World Health Organization: Coronavirus Disease (COVID-19) Advice for the Public
2. Non andare di persona in un ospedale, clinica o studio medico per cure di routine (visite preventive, analisi del sangue di routine) o cure non essenziali senza chiamare in anticipo.
Evitare questi luoghi riduce il rischio personale di infezione. Cliniche, ospedali e strutture sanitarie definiscono quali cure possono continuare ad essere erogate e quali possono essere ritardate o riprogrammate. Alcuni test o procedure di routine potrebbero non essere necessari se una persona non ha sintomi o fattori di rischio, mentre altri non dovrebbero essere ritardati. Le persone dovrebbero parlare con il proprio medico. I professionisti sanitari possono offrire anche assistenza tramite mezzi di comunicazione virtuale (internet, mail, social network, cellulari…).
Per maggiori informazioni: CMAJ: What can Early Canadian Experience Screening for COVID-19 Teach us About How to Prepare for a Pandemic?/ Canadian Medical Association: Managing your practice during COVID-19
3. Non andare al pronto soccorso per la valutazione di sintomi lievi di COVID-19. Chiama al telefono il tuo medico di famiglia, il tuo pediatra o la guardia medica, oppure chiama il numero verde regionale.
Le persone con sintomi lievi di COVID-19 non devono andare al pronto soccorso per i test COVID-19. Il medico di famiglia, pediatra o guardia medica e centri dedicati possono aiutare le persone a richiedere ulteriori cure se necessario. Evitare di effettuare chiamate non necessarie ai servizi di emergenza e di recarsi al pronto soccorso aiuterà a proteggere i pazienti vulnerabili in pronto soccorso, così come gli operatori sanitari che li assistono.
Per maggiori informazioni:
• Centers for Disease Control and Prevention: What To Do if You Are Sick
• BMJ: COVID-19: A Remote Assessment in Primary Care
• CMAJ: What can early Canadian Experience Screening for COVID-19 Teach us About How to Prepare for a Pandemic?
4. Non auto-prescriverti o richiedere terapie di efficacia non dimostrata per prevenire o curare COVID-19. Al momento non esistono vaccini, farmaci o prodotti naturali per la salute di cui si conosca l’efficacia per il trattamento o la protezione nei confronti di COVID-19. L’uso di trattamenti non basati su prove di efficacia può esporre i pazienti a danni e portare a carenza di risorse. Inoltre, gli antibiotici non funzionano contro le infezioni virali come COVID-19.
Per maggiori informazioni:
• Centers for Disease Control and Prevention: Therapeutic Options
• Public Health Agency of Canada: Coronavirus disease (COVID-19): Symptoms and Treatment
RACCOMANDAZIONI PER I PROFESSIONISTI
5. Non offrire di persona servizi non essenziali ai pazienti, se sono disponibili strumenti virtuali come visite telefoniche o online. Ritarda quando possibile le cure e gli esami di laboratorio non essenziali.
L’assistenza virtuale può spesso soddisfare le esigenze dei pazienti in modo più sicuro. Inoltre, ritardare cure o esami di laboratorio non essenziali può liberare risorse per i pazienti più malati. Tuttavia è indispensabile mantenere la continuità delle cure per i pazienti con patologie croniche.
Fonti bibliografiche:
• Prem K, Liu Y, Russell T, et al. Lancet Public Health 2020. The Effect of Control Strategies to Reduce Social Mixing on Outcomes of the COVID-19 Epidemic in Wuhan, China: A Modelling Study
• World Health Organization: Operational Guidance for Maintaining Essential Health Services During an Outbreak
6. Non trasferire in ospedale pazienti fragili residenti in una casa di cura, se non nel caso che il loro benessere e le loro esigenze mediche non possano essere assicurati sul posto.
I trasferimenti possono comportare rischi per i pazienti anziani che hanno contratto COVID-19. Inoltre, i pazienti fragili rischiano infezioni acquisite in ospedale, effetti collaterali dei farmaci, mancanza di sonno e rapida perdita di forza muscolare mentre sono costretti a letto. I danni spesso superano i benefici. Se un trasferimento è inevitabile, fornisci all’ospedale chiare istruzioni circa le direttive anticipate del paziente nei confronti delle cure.
Fonti bibliografiche:
• Shepperd S, Iliffe S, Doll HA, et al. Cochrane Systematic Review. Admission Avoidance Hospital at Home
• World Health Organization: Infection Prevention and Control guidance for Long-Term Care Facilities in the Context of COVID-19
7. Non somministrare globuli rossi sulla base di un livello di emoglobina arbitrario. Fornisci una unità di globuli rossi alla volta e rivaluta la necessità di somministrarne di più.
Molte raccomandazioni di Choosing Wisely indicano che le trasfusioni di globuli rossi sono utilizzate in eccesso. Nei pazienti non sanguinanti, approcci più appropriati includono trasfusioni di unità singole quando l’emoglobina è inferiore a 7-8 g /dl. È fondamentale conservare le riserve di sangue nel corso della pandemia da COVID-19.
Fonti bibliografiche:
• Choosing Wisely Canada: Why Give Two When One Will Do Transfusion Toolkit
• Pagano M, Hess J, Tsang H, et al. Transfusion. Prepare to Adapt: Blood Supply and Transfusion Support During the First 2 Weeks of the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pandemic Affecting Washington State. PMID: 32198754
8. Non intubare i pazienti anziani fragili senza aver parlato con i familiari riguardo alle direttive anticipate del paziente, ogniqualvolta è possibile.
Nella pandemia da COVID-19 queste decisioni devono essere prese urgentemente ma, se possibile, sulla base di colloqui precedenti. I pazienti anziani fragili che sono in condizioni tanto critiche da richiedere l’intubazione per qualsiasi motivo, incluso COVID-19, hanno esiti di sopravvivenza molto scarsi e scarsa qualità della vita. Il parlarne prima con pazienti e familiari aiuta a prevenire decisioni affrettate o che non riflettono i desideri dei pazienti.
Fonti bibliografiche:
• Canadian Frailty Network: End-of-Life Care (EOL)/Advance Care Planning (ACP)
9. Non prescrivere per i pazienti di COVID-19 terapie di efficacia non dimostrata, tranne che all’interno di uno studio clinico approvato.
Non esiste un consenso formale tra i gruppi di medici riguardo al trattamento di COVID-19 e l’evidenza è in evoluzione. Trattare i pazienti al di fuori degli studi clinici limiterà la nostra capacità collettiva di valutare scientificamente l’efficacia del trattamento e metterà i pazienti a rischio di danni provocati da farmaci. Approcci di uso compassionevole monitorati possono essere accettabili in alcune giurisdizioni.
Fonti bibliografiche:
• Kalil A. JAMA. Treating COVID-19—Off-Label Drug Use, Compassionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pandemics
• Cunningham AC, Goh H, Koh D. Critical Care. Treatment of COVID-19: Old Tricks for New Challenges. PMID: 32178711