Si è conclusa qualche settimana fa, al CEFPAS, la prima edizione dell’Executive Master in Slow Medicine. Un percorso di formazione/intervento realizzato in seguito a una direttiva dell’Assessorato della Salute della Regione Siciliana finalizzato a promuovere la conoscenza di Slow Medicine e della campagna Choosing Wisely (“Fare di più non significa fare meglio”) tra medici e professionisti sanitari per favorire l’implementazione delle raccomandazioni di Choosing Wisely Italy e la valutazione del loro impatto sui processi assistenziali aziendali in termini di appropriatezza prescrittiva, di riduzione del consumo ingiustificato di risorse e di riduzione dei danni ai pazienti derivanti da prescrizioni inappropriate.
Il CEFPAS, quale soggetto promotore, e l’Azienda Ospedaliera Papardo, dopo il mandato ricevuto dall’Assessorato della salute, hanno stipulato un protocollo di collaborazione finalizzato a definire i ruoli rispettivi nella progettazione e nella realizzazione di un Corso Executive Master su Slow Medicine. Il Master, che a livello nazionale è il primo nel suo genere, ha visto la collaborazione di numerosi esperti regionali e nazionali. Approfondiamo l’argomento con Domenico Colimberti e Andrea Gardini, componenti del consiglio direttivo nazionale e soci fondatori di Slow Medicine.
- Che cosa è e come è nata Slow Medicine? Risponde Domenico Colimberti
La letteratura scientifica degli ultimi decenni contiene numerosi preoccupanti riscontri sull’incremento della prevalenza di pratiche diagnostiche e terapeutiche inappropriate, classificabili come “sovrautilizzo” (prescrizioni diagnostiche e terapeutiche non utili e talora dannose), “sovradiagnosi” (diagnosi di anormalità irrilevanti per la salute, che generano ansia e spesso richiedono ulteriori indagini, talora invasive e rischiose) e “sottoutilizzo” (mancata prescrizione di prestazioni appropriate rispetto ai bisogni di salute). Per prevenire e contrastare le prescrizioni e le procedure inappropriate, gli organi regolatori nazionali e locali dei servizi sanitari hanno adottato provvedimenti amministrativi (talvolta sanzionatori); autorevoli riviste internazionali hanno lanciato iniziative editoriali come “Less is more” e “Too much medicine” e sono state realizzate campagne internazionali come “Right care” e “Choosing Wisely”. Negli stessi anni, la crescente complessità delle organizzazioni sanitarie e dei percorsi assistenziali ha spesso contribuito a compromettere la qualità della relazione di cura, non riuscendo a prevenire la spersonalizzazione e l’impoverimento dell’approccio professionale conseguente alle esigenze organizzative di standardizzazione e burocratizzazione. È invece documentato da almeno una buona revisione sistematica recente che una relazione terapeutica positiva e una comunicazione interpersonale soddisfacente contribuiscano al buon esito dei trattamenti e alla sicurezza delle cure. Altrettanto rilevante, in senso negativo, è la trasposizione dell’approccio “riduzionista” (necessario per il progresso della conoscenza scientifica) alla pratica diagnostica e terapeutica individuale. La parcellizzazione delle competenze specialistiche e l’attenzione all’organo malato, piuttosto che alla persona malata, impediscono talvolta di rispondere con efficacia ai bisogni di salute derivanti da problematiche complesse e multifattoriali. Occorre invece promuovere una visione sistemica della pratica professionale, che consenta di gestire l’incertezza derivante dalla complessità delle relazioni esistenti tra le innumerevoli componenti dei sistemi viventi e di quelle esistenti tra i sistemi viventi e l’ambiente in cui essi si trovano. Nel 2011, nel nostro Paese, un gruppo di professionisti e di cittadini già da tempo impegnati per la promozione della qualità delle prestazioni e delle organizzazioni sanitarie, convinti che fosse necessario affrontare e superare le criticità di cui si è fatto cenno prima, ha costituito l’associazione culturale “Slow Medicine”, una “rete di idee in movimento” finalizzata a promuovere una medicina “sobria, rispettosa e giusta”.
- Quali sono i principi cardine di Slow Medicine? Risponde Andrea Gardini
Slow Medicine si fonda su un approccio, un orientamento e tre principi. Come diceva Domenico Colimberti, l’approccio sistemico/relazionale è il vero cambio di paradigma che supera quello attuale, meccanicistico/riduzionista riconoscendo la complessità della vita e delle relazioni fra i sui elementi. L’orientamento alla salute e non solo alla malattia è un altro punto importante. Noi curiamo persone di cui la malattia può essere una parte importante, ma non rappresenta tutta la persona. Una moderna definizione di salute dice che “è un equilibrio dinamico fra salute fisica, mentale, spirituale, sociale e ambientale” e il nuovo concetto di One Health collega indissolubilmente la salute del pianeta, dei suoi ecosistemi, della sua biodiversità alla salute umana.
I tre principi, sobrio, rispettoso e giusto sono ispirati dai tre principi di Slow Food per un cibo buono, pulito e giusto. “Sobrio” perché non sempre fare di più significa fare meglio; “rispettoso” perché ognuno è fatto com’è fatto, ed ha il diritto di essere rispettato come essere vivente e, per quanto riguarda l’uomo, come essere umano; “giusto” perché la cura deve essere appropriata, cioè, per quanto possibile, basarsi sulle migliori evidenze scientifiche aggiornate di continuo e validate da organismi scientifici indipendenti. “Giusto” però per noi vuol dire “per tutti gli esseri umani in maniera uguale” significa anche “per tutte le comunità umane“ e significa anche “cura degli esseri viventi e della biodiversità”, senza la quale le comunità umane degradano. In fondo, come afferma il tavolo della pace, “la cura è il nuovo nome della pace”. ll concetto di “cura” è molto più vasto di quello di “medicina”, che ne è solo una piccola parte. La “cura” comprende la prevenzione primaria, la salute pubblica, le cure primarie, quelle ospedaliere, la riabilitazione possibile. L’OMS nel 1978 ad Alma Ata affermava che le risorse per la salute allora venivano spese per un 20% sul territorio e per un 80% in ospedale. Oggi questo scarto è ancora evidente e si manifesta, ad esempio, negli insuccessi nella lotta al Covid-19, nelle morti sul lavoro, nella riduzione dell’attesa di vita nei Paesi che hanno rinunciato ad un servizio sanitario nazionale universalistico e prefinanziato con il gettito fiscale.
- Qual è stato l’obiettivo della prima edizione dell’Executive Master in Slow Medicine che si è svolto al CEFPAS? Risponde Domenico Colimberti
L’assessore per la salute della Regione Siciliana il 1° luglio 2019, con la direttiva n. 53456, ha avviato il “Programma Regionale Appropriatezza” e ha disposto l’istituzione, in tutte le aziende sanitarie del SSR, di un gruppo di lavoro specifico, presieduto dal Direttore Sanitario aziendale, avente come obiettivi: la promozione della conoscenza della campagna Choosing Wisely tra medici e professionisti sanitari, l’implementazione delle raccomandazioni di Choosing Wisely Italy e la valutazione dell’impatto delle raccomandazioni sui processi assistenziali aziendali in termini di appropriatezza prescrittiva, di riduzione del consumo ingiustificato di risorse e di riduzione dei danni ai pazienti derivanti dalle prescrizioni inappropriate. La direttiva ha anche identificato l’Executive Master su Slow Medicine, progettato dal CEFPAS, come strumento per rendere omogenee lo sviluppo delle attività progettuali, definendo altresì le modalità di individuazione dei partecipanti.
- Il progetto “Fare di più non significa fare meglio – Choosing Wisely Italy”, promosso da Slow Medicine ETS, ha l’obiettivo di favorire il dialogo dei medici e degli altri professionisti della salute con i pazienti e i cittadini su esami diagnostici, trattamenti e procedure a rischio di inappropriatezza in Italia, per giungere a scelte informate e condivise. Può spiegarci meglio di cosa si tratta? Risponde Andrea Gardini
Il movimento internazionale Choosing Wisely è iniziato una decina d’anni fa negli Stati Uniti, ispirato a sua volta da una Carta della Professione Medica proposta una ventina d’anni fa dalle associazioni americana ed europea dei medici internisti, quest’ultima ispirata dal Prof. Alberto Maliani di Milano. In Italia, Choosing Wisely è un progetto di Slow Medicine e consiste nel sollecitare le società scientifiche a scegliere le cinque pratiche ad elevata probabilità di inappropriatezza, di generare cioè sovradiagnosi, trattamenti inappropriati o addirittura dannosi e, spostando le risorse verso questi sprechi, produrre mancati trattamenti alle persone che ne hanno bisogno. Non sono liste di prescrizione, ma sono trattamenti ed esami che, prima di essere prescritti ed eseguiti, necessitano di un colloquio franco e sincero fra medico e paziente. L’esempio delle lunghissime liste d’attesa è evidente: molti degli esami e dei trattamenti che generano lunghe liste di attesa sono inappropriati, e portano via il posto agli esami ed ai trattamenti di cui c’è invece bisogno. Un altro esempio è la prescrizione inappropriata di trattamenti antibiotici, prescrizioni dannose perché contribuiscono a determinare il fenomeno della resistenza agli antibiotici e le conseguenti morti per infezioni batteriche da batteri resistenti. Sandra Vernero, l’attuale Presidente di Slow Medicine, guida da dieci anni il progetto italiano che ha coinvolto le federazioni degli Ordini dei Medici e degli Infermieri e 50 società scientifiche. (www.choosingwisely.it)
- Secondo Lei quali sono le caratteristiche che permettono di riconoscere un medico slow? Risponde Domenico Colimberti
La sua disponibilità all’accoglienza e all’ascolto delle storie di vita di ciascuna delle persone che hanno bisogno del suo aiuto, la sua attenzione costante alla qualità della relazione di cura, la sobrietà e l’appropriatezza delle sue prescrizioni diagnostiche e terapeutiche, la sua capacità di utilizzare un approccio sistemico nell’analisi dei bisogni di salute delle persone e delle loro comunità.
- Si parla molto di appropriatezza alle cure e di una medicina più consapevole e di rispetto dell’autonomia, che non deve venir meno neppure quando le persone non sono più autonome in senso sociale. Questo dovrebbe comportare che le decisioni cliniche siano prese con il malato, non sul malato. Questa modalità secondo Lei si estende a tutte le situazioni, comprese quelle estreme? Risponde Andrea Gardini
Sì.
- Informarsi e valutare senza finire nelle “gabbie” dei bisogni indotti dal mercato. Slow Medicine si fa promotore di una medicina attenta ai bisogni del paziente. Quali sono i progetti futuri del movimento e le prossime tappe? Rispondono Colimberti e Gardini
Il progetto “Building Trust Italy”. In coerenza con la propria visione e con le esperienze acquisite nei suoi primi dieci anni di vita, Slow Medicine ritiene che sia importante condividere con i propri simpatizzanti e con i propri partners l’esigenza di progettare azioni concrete, finalizzate a ripristinare e consolidare la fiducia delle persone nei confronti dei professionisti che operano per la prevenzione, la cura e la riabilitazione delle malattie e nei confronti dei servizi e delle istituzioni del Servizio Sanitario Nazionale in cui tali professionisti lavorano. Occorre altresì ripristinare e consolidare la fiducia delle persone nel lavoro dei ricercatori, nell’approccio scientifico e razionale alla conoscenza e nell’utilizzazione di essa per il miglioramento della salute e della qualità della vita in tutti i paesi del mondo. Slow Medicine ritiene che parte delle risorse previste dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza per il miglioramento e il potenziamento della aree del SSN, che nel corso della pandemia hanno mostrato limiti organizzativi e strutturali, debba essere destinata al supporto concreto di professionisti, cittadini, organizzazioni del terzo settore, esperti e studiosi delle organizzazioni sanitarie impegnati nelle attività di analisi, produzione di idee, ricerca sul campo e disseminazione di buone pratiche.
Per dare il proprio contributo in tal senso, e dare l’avvio ad una prima azione concreta, Slow Medicine ha stabilito di aderire con convinzione ed entusiasmo all’iniziativa “Building Trust” (“Costruire fiducia”), presentata qualche mese fa dalla fondazione statunitense dei medici internisti (la ABIM Foundation), finalizzata al recupero della fiducia dei cittadini nei confronti delle istituzioni sanitarie, della scienza e della competenza professionale. Secondo la Fondazione ABIM, occorre che i medici, gli infermieri e tutti gli altri operatori sanitari non siano solo competenti e aggiornati sul piano tecnico e scientifico, ma sappiano anche comunicare in maniera appropriata, così da instaurare relazioni fiduciarie con le persone che hanno bisogno di cure, con i loro familiari e con i loro accompagnatori. Negli attuali sistemi sanitari, sempre più ricchi di complesse tecnologie e sempre più organizzati in gruppi di lavoro e di progetto multidisciplinari e multiprofessionali, occorre che i medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari acquisiscano anche le competenze relazionali indispensabili per pervenire a livelli ottimali di coordinamento, così da poter svolgere in maniera efficace il proprio ruolo specifico nelle diverse fasi dei percorsi di cura e assistenza. Nei gruppi di lavoro occorre che i medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari acquisiscano autentiche competenze di leadership, sviluppino il senso di appartenenza all’istituzione e alla professione, utilizzino gli errori come fonte di apprendimento, dedichino sistematicamente parte del proprio tempo di lavoro all’aggiornamento e alla formazione continua e verifichino diligentemente la qualità del loro operato, analizzando i dati relativi agli esiti delle cure prestate e al grado di soddisfazione esplicitato dai pazienti e dai loro familiari.
I colleghi dell’ABIM Foundation suggeriscono di sistematizzare l’analisi del grado di affidabilità delle istituzioni sanitarie raccogliendo evidenze relative a cinque specifiche dimensioni della fiducia che iniziano tutte con la lettera “C”: Competenza: “la tua organizzazione fornisce servizi in modo competente, affidabile e coerente, mantenendo ciò che tu hai promesso”; Cura: “le tue azioni dimostrano che tu “ti occupi di me” e che hai compassione ed empatia per me come persona”; Comunicazione: “la tua comunicazione mi dimostra che mi conosci, mi rispetti e mi risollevi”; Conforto: “la tua organizzazione mi fa sentire al sicuro, tu mi tratti in modo equo ed io provo un senso di appartenenza”; Costo: “il mio tempo, la mia energia e il mio impegno vengono premiati e il prezzo che ho pagato per i servizi riflette il vero e accurato valore delle cure che ho ricevuto”.
A partire da tale quadro concettuale, la Fondazione statunitense ha chiesto a tutte le organizzazioni professionali e alle istituzioni sanitarie con cui intrattiene rapporti di partenariato, di presentare esempi di “Trust Practices”, azioni organizzative finalizzate alla creazione di fiducia e alla promozione della propria affidabilità. Ai partner è stato chiesto di fornire le descrizioni delle azioni realizzate, corredate dal razionale che le aveva motivate, dai risultati raggiunti e da una stima della eventuale possibile trasferibilità dell’esperienza ad altri contesti. Le prime narrazioni sono già arrivate, tempestive e numerose, sono state rese disponibili gratuitamente sul sito web della Fondazione e stanno rappresentando un primo nucleo di ricerca sul campo e un’autorevole fonte di apprendimento. Anche Slow Medicine, qualche tempo fa, ha cominciato a chiedere ai propri soci e alle organizzazioni partner di presentare, sotto forma di narrazione, esperienze professionali concernenti scelte sobrie, rispettose e giuste in tempo di pandemia, mettendo a disposizione il proprio sito web per la loro diffusione. Pienamente convinta dell’esigenza prioritaria di dover contribuire a consolidare il rapporto fiduciario dei cittadini nei confronti delle istituzioni del Servizio Sanitario Nazionale per mezzo della promozione di esplicite azioni organizzative finalizzate a tale scopo, Slow Medicine ha stabilito di chiedere ai propri soci, simpatizzanti e partner di cominciare ad utilizzare il quadro concettuale delle cinque “C” della Fondazione ABIM come strumento di progettazione e di autoanalisi dei percorsi organizzativi e formativi finalizzati all’incremento dell’affidabilità istituzionale.
Le buone pratiche finalizzate a “costruire fiducia” saranno messe a disposizione di tutti, verranno raccolte e analizzate, potranno formare la prima base dati per la successiva progettazione di ulteriori azioni organizzative e potranno essere utilizzate per l’individuazione di requisiti e standard specifici per la costruzione di fiducia, che andranno ad aggiungersi a quelli già utilizzati per le iniziative di miglioramento e di accreditamento e per connotare le organizzazioni di eccellenza. Nel mese di luglio del 2021 l’Ufficio dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la Regione Europea, in collaborazione con tutti i suoi 53 paesi membri, ha presentato la E4As Guide for Advancing Health and Sustainable Development, una preziosa e dettagliata raccolta di risorse e di strumenti utilizzabili per il raggiungimento degli obiettivi dell’ONU per lo sviluppo sostenibile, prevalentemente focalizzata sugli ambiti della salute e del benessere. Elemento strategico della Guida è il modello E4As, approccio trasformativo all’attuazione dell’Agenda 2030, basato sulle cinque parole chiave Engagement, Assessment, Alignment, Acceleration e Accountability (Coinvolgimento, Valutazione, Allineamento, Accelerazione e Responsabilità/Rendicontazione). Utilizzando le strategie per la gestione del cambiamento in sanità pubblica e le dinamiche di documentata efficacia per l’attuazione delle politiche di sviluppo, l’approccio E4As integra il cambiamento trasformativo della società con ’attuazione delle politiche a livello di sistema. Nell’approccio E4As, il coinvolgimento (“E”) è l’elemento caratterizzante delle iniziative, e le 4A rappresentano le attività strategiche da attivare in modo continuativo e sincronizzato. Per apprezzare il senso del messaggio complessivo contenuto nella Guida si riporta di seguito l’esplicitazione dettagliata della motivazione che ha condotto all’individuazione di ciascuna delle cinque parole chiave.
Coinvolgimento (Engagement): si tratta di un’interazione mirata, inclusiva, trasformativa, proattiva e sostenibile, finalizzata ad acquisire la fiducia delle parti interessate, in tutti i settori. Il coinvolgimento aiuterà a supportare le azioni e le mediazioni necessarie per pervenire ad una salute e ad un benessere migliore, aumentando il senso di appartenenza e l’inclusione nell’attuazione delle politiche e promuovendo una partecipazione significativa.
Valutazione (Assessment): i progressi verso gli obiettivi dello sviluppo sostenibile devono essere sistematicamente valutati, in modo da comprendere il contesto e identificare lacune e opportunità. Esiste una gamma di metodologie disponibili per monitorare il quadro complessivo degli obiettivi, per identificare le lacune e per fare previsioni. Conoscere le lacune, però, non basta. Il raggiungimento degli obiettivi richiede integrazione, e una valutazione di tale integrazione consentirà di comprendere dove e come è possibile migliorare la pianificazione. Il contesto è fondamentale: una visione panoramica e un percorso di sviluppo necessitano di un’appropriata valutazione dei contesti demografici, economici e politici.
Allineamento (Alignment): ci si riferisce all’allineamento dei meccanismi finanziari, legali e normativi e alla promozione dei co-benefici della salute e del benessere in tutti gli obiettivi di sviluppo: un approccio alla salute in tutte le politiche. L’allineamento può essere raggiunto perseguendo la coerenza per la salute, il benessere e lo sviluppo sostenibile nelle politiche, negli strumenti e nei meccanismi legali e finanziari. L’azione dal basso è essenziale, ma ciò richiede la garanzia di continuità negli impegni politici, la devoluzione di potere in favore dei governi locali e regionali e un ambiente giuridico e istituzionale favorevole per le autorità locali. La natura intergenerazionale degli obiettivi per lo sviluppo sostenibile richiede una prospettiva a lungo termine; gli strumenti politici sono il luogo per consentire una governance che promuova la salute e il benessere per le generazioni presenti e future.
Accelerazione (Acceleration): questa parte dell’approccio E4As mira a promuovere politiche selezionate e/o aree di programma che siano moltiplicatori sistemici e sottolinea l’importanza dei cicli virtuosi come potenziali catalizzatori. L’accelerazione è specifica del contesto, evidenziando l’importanza di definire le priorità, identificare acceleratori e interventi in base al contesto e affrontare i colli di bottiglia comuni per garantire un’attuazione di successo.
Responsabilizzazione/rendicontazione (Accountability): il riconoscimento della responsabilità condivisa per il raggiungimento degli obiettivi per lo sviluppo sostenibile significa che sia coloro che possiedono diritti sia coloro che detengono doveri hanno ruoli basati sulla responsabilità, l’assolvibilità e l’applicabilità. La rendicontazione è il prodotto di un sistema complesso e dinamico di relazioni tra attori, piattaforme e funzioni. Basandosi sulle componenti che formano i sistemi di rendicontazione si possono incentivare gli attori a adempiere in modo trasparente ai propri doveri e obblighi basati sui diritti e ad onorare i propri impegni. La disponibilità di dati disaggregati solidi, affidabili e di alta qualità è fondamentale per monitorare i progressi. Rendere questi dati accessibili garantisce che le persone sappiano cosa stanno facendo i governi e altri partner esecutivi, e consente loro di valutare se questi attori stanno adempiendo ai loro doveri in linea con i loro impegni.
Nel mese di dicembre del 2021 Slow Medicine ha presentato in Italia l’approccio E4As e ha contestualmente condiviso l’auspicio di un gruppo degli esperti dell’OMS che hanno contribuito alla sua formulazione concettuale: dopo un disastro epocale come una pandemia o una guerra non è più sufficiente ricostruire meglio di prima, occorre invece cambiare i paradigmi valoriali ed operativi e provare ad immaginare come costruire il futuro che l’umanità desidera e di cui ha bisogno. Slow Medicine utilizzerà l’approccio E4As (Coinvolgimento, Valutazione, Allineamento, Accelerazione e Responsabilità/Rendicontazione) per progettare, realizzare e disseminare iniziative formative e informative, finalizzate a ciò che può essere a ragione identificato come un autentico diritto di ogni essere umano: il diritto delle persone a vivere nella sicurezza e nella tranquillità generate dalla fiducia reciproca.
L’intervista è stata realizzata dal Servizio Comunicazione del CEFPAS.